Tri pomorca su poginula, niz je propusta, a ostavki nula: Nisu ih obučili za rukovanje rampom

Marko Topić (38) iz Solina, Denis Šarić (54) iz Zadra i Boško Kostović (56) iz Vinišća poginuli su jer rampa Jadrolinijina trajekta Lastovo nije bila osigurana, posada nije znala kako ona funkcionira, nisu postojali potrebni sigurnosni protokoli i nisu bili svjesni opasnosti koja im prijeti. Bio bi to skraćeni zaključak dvije neovisne istrage koje su dovršene gotovo pet mjeseci nakon tragedije u kolovozu. U nesreći je teško ozlijeđen i njihov četvrti kolega, ali je, nasreću, preživio.

POGLEDAJTE VIDEO VIJESTI:

Pokretanje videa...

01:23

[TOP 3 VIJESTI DANA] Tri pomorca su poginula, niz je propusta, a ostavki nula: Nisu ih obučili za rukovanje rampom | Video: 24sata Video

Unatoč tome što su izvješća Ministarstva mora, prometa i infrastrukture, ali i Agencije za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu, utvrdila niz nedostataka, predsjednik uprave Jadrolinije David Sopta poručio je da se ne osjeća krivim.

Ministarstvo će protiv Sopte, Jadrolinije i zapovjednika broda podnijeti i prekršajne naloge, ali kako su objasnili, čekaju rezultate treće istrage, one Državnog odvjetništva. DORH utvrđuje eventualnu kaznenu odgovornost odgovornih za pogibiju trojice Jadrolinijinih mornara, a ta istraga još jedina nije završena. Ako DORH bude kazneno gonio odgovorne, onda ih neće goniti za prekršaje jer se ne mogu za isto djelo tražiti različite kazne.

Predsjednik uprave Jadrolinije, David Sopta (HDZ), prijatelj je premijera Andreja Plenković, a oko njega se vodi pravi politički rat. Resorni ministar Oleg Butković i potpredsjednik HDZ-a smijenio bi ga odmah nakon nesreće da se njega pitalo, ali je politička odluka bila da ipak pričekaju. Sad, kad su stigli rezultati istraga, Butković je najavio da će zatražiti Soptin odlazak. Ali kako smo neslužbeno doznali, to je učinio na svoju ruku. Pitali smo i Vladu je li prijedlog razrješenja Sopte usuglašen. Dobili smo neslužbeni odgovor da će u Vladi analizirati izvješća, održati konzultacije pa će odluku donijeti kad se premijer vrati sa sastanka u Bruxellesu.

- Dopustite mi da u ime države uputim javnu ispriku, a onda i duboko žaljenje obiteljima poginulih. Vaši najmiliji su posao obavljali stručno, odgovorno i predano, ali su zbog nemara i odgovornosti nekih drugih ljudi, nažalost, nastradali - poručio je Butković, koji je rekao da je sazvao sjednicu skupštine Jadrolinije za sljedeći tjedan.

- Tražit ću opoziv predsjednika uprave Davida Sopte - zaključio je Butković.

Ministar je rekao da je nakon nesreće mislio i sam podnijeti ostavku iz moralnih razloga, ali je ostao jer je želio da se utvrdi puna istina u neovisnim istragama. Rekao je da je dobio i dobronamjerne savjete da ne objavljuje cjelovito izvješće o nesreći, ali je ipak to učinio zbog transparentnosti.

Politički sukob

Da bi Sopta bio razriješen, potrebno je da, uz Butkovića, na skupštini tvrtke glasa barem jedan od dva ministra koji su uz njega u skupštini. To su HDZ-ov ministar turizma Tonči Glavina i ministar financija Marko Primorac. Premijer Plenković morat će odlučiti kakav nalog dati, ali bilo bi čudo da Sopta zadrži svoju funkciju. Unatoč prekršajnim nalozima ministarstva, Jadrolinija i Sopta u svojim priopćenjima ističu da su u dva navrata, prije nesreće i nakon nesreće, i inspekcija ministarstva i Hrvatskog registra brodova utvrdile "da nisu uočeni nedostaci u svezi sustava upravljanja sigurnošću". Pa Sopta kaže da je to u suprotnosti sa sad utvrđenim od istog ministarstva.

- Osobno kao predsjednik uprave ne osjećam krivnju za nesreću, a dao bih sve da se 11. kolovoza nikad nije dogodio. Moj mandat je na raspolaganju od prvog dana - poručio je Sopta.

Priprijetio je i tužbama.

- Do sada smo iz pijeteta prema poginulim pomorcima i njihovim obiteljima vrlo kratko komentirali razne netočne i iskonstruirane tvrdnje, naročito od strane sindikalnih predstavnika. Međutim, sad, kad je Izvješće Ministarstva javno objavljeno, i kad je evidentno da su brod i rampa bili tehnički ispravni, morat ćemo pravnim putem odgovoriti na sve iznesene zaključke - poručio je Sopta.

Međutim, iako uzrok nesreće nije bio kvar, Uprava za sigurnost plovidbe utvrdila je da sustav upravljanja u cijeloj kompaniji nije postavljen do kraja niti je održavan i provođen kako nalaže Međunarodni pravilnik. Odgovornosti članova posade kad je riječ o rampi nisu jasno definirane, kao ni upute za dizanje i spuštanje rampe, pa ni upute o operativnim radnjama kad je riječ o održavanju rampe. Soptu kao predsjednika uprave smatraju najodgovornijim za to. Ako bude prekršajno gonjen, može platiti kaznu od 7000 do 33.000 eura.

Nisu znali za kočnicu!

Izvješće Agencije za istraživanje nesreća mnogo je detaljnije i na čak 137 stranica. U njemu se također navodi da uopće nisu uspostavljeni sigurnosni protokoli, mornari nisu bili upućeni u način funkcioniranja rampe, tj. na to su ih upućivali u hodu. Nisu bili svjesni opasnosti kad je rampa podignuta i isključena hidraulika, a nevjerojatan podatak je da je za rampu na Lastovu postojala i kočnica. Međutim, ona nije bila označena, a nikad se nije koristila niti održavala.

Izvješća sadrže i točnu kronologiju nesreće toga kobnog 11. kolovoza. Kad je Lastovo pristalo u Malom Lošinju i iskrcalo putnike, kapetan je naredio provjeru brtvi pramčanih vrata. Radi toga je rampa podignuta. Zapovjednik broda vidi da ona nije osigurana. Pokušava dozvati časnika radiovezom, ali ne uspijeva. Misleći da ga ne čuje zbog buke, gasi hidrauliku i osobno se spušta sa zapovjednog mjesta. Ali onda rampa pada i odnosi tri života.

Iz Jadrolinije su izvijestili i da su sklopili sudsku nagodbu te da će obitelji dobiti odštetu od ukupno 410.000 eura. Odvjetnik Šime Savić, koji zastupa oštećene obitelji, samo je kratko poručio da se o odšteti zadnjih dana vode pregovori.

A Sindikat pomoraca ustvrdio je da se ne može govoriti ni o kakvoj odgovornosti niti zapovjednika niti članova posade jer su izvješća pokazala da nije postojao sustav po kojem bi oni trebali raditi. Traže zbog toga hitnu smjenu Sopte.

I koalicijski partner Domovinski pokret poručio je da odgovorni moraju snositi posljedice. Možemo! također traži odlazak Sopte, a SDP i Centar smatraju da uz Soptu mora otići i ministar Oleg Butković. 

Što je sve dovelo do nesreće?

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu (AIN) objavila je svoje izvješće o uzrocima tragedije na trajektu 'Lastovo' na 137 stranica. Zadaća Agencije je bila da ispita sve detalje nesreće. Toliko su detaljni da postoji i fotografija s označenim mjestima na kojima su stajala trojica poginulih i jedan ozlijeđeni mornar.

- Istragom Agencije utvrđeno je kako se nekontrolirani pad rampe dogodio u okolnostima dok se rampa nalazila podignuta u krajnjem gornjem položaju, hidraulički sustav podizanja i spuštanja rampe bio je isključen, a rampa neosigurana mehaničkim sredstvima. Veći broj čimbenika koji su doveli do ove nesreće ima zajedničku poveznicu, a to je da posada nije imala saznanja o stvarnoj tehničkoj izvedbi sustava pramčane rampe niti su im bile dostupne upute za rukovanje pramčanom rampom. Agencija u svojoj istrazi utvrđuje uzrok nesreće i izdaje sigurnosne preporuke i pouke s ciljem njihovog sprječavanja u budućnosti, a ne utvrđuje ničiju kaznenu ili prekršajnu odgovornost - rekla je ravnateljica Agencije, Alana Vukić. 

Nisu bili educirani, komunikacijski uređaji loši

Zapovjednik je htio upozoriti posadu da rampa nije osigurana. Prvo je pokušao preko radijske veze koju koriste, no ti uređaji nemaju dodatnu opremu pa ga nitko nije čuo zbog buke hidrauličnog motora. Zato ga je zapovjednik ugasio, a rampa je naglo pala. No zbog nedostatka obuke i uputa kako da rukuju s rampom, nije znao da će rampa pasti. Kad je u pitanju podjela posla koju vodi zapovjednik, ni za to nije bilo jasnih uputa. 

SLUČAJ LASTOVO Agencija: Zapovjednik sumnjao u sigurnost, ručna kočnica rampe nije bila ni označena

- Obavljanju posla pregleda brtve pramčanog vizira na dan pomorske nesreće nije prethodio radni sastanak, procjena rizika, niti je korištena lista provjere, no i same dokumentirane procedure i procjene rizika sustava upravljanja sigurnošću nisu dovoljno jasne i funkcionalne sadržajem, strukturom i međusobnom povezanošću, stoga je teško utvrditi koji bi postupak zapovjednik trebao koristiti - piše u izvješću. 

Kad je u pitanju spremnost rada s rampom, ispada da su se učili usmenom predajom i po iskustvu.

- Među određenim članovima posade prevladavalo je uvjerenje, temeljeno na iskustvu, da se rampa mora osigurati, ali je među svim članovima posade vladalo i uvjerenje da ne može nekontrolirano pasti onako kako se to dogodilo u dan pomorske nesreće. To je posljedica činjenice da na brodu nije bilo uputa za rukovanje rampom i pripadajućim hidrauličkim sustavom, kao ni pisanih informacija o tehničkoj izvedbi i karakteristikama iz kojih bi upoznavanje posade, neovisno o njenoj rotaciji, s principima rada takvoga sustava bilo moguće, pri čemu se samo upoznavanje članova posade prenosilo usmenim putem od iskusnijih prema novoukrcanim kolegama - pišu. 

Taj dan, posada je trebala vizualno pregledati rampu kao šo su to već činili, iako ju nisu dobro poznavali. Inače su ju svaki put osigurali klinovima. Ovaj put nisu jer su mislili da ne može pasti i žurili su se. Nitko od članova posade, osim zapovjednika u određenoj mjeri, nije mislio da je takav pregled opasan za njih. No ponavljamo, nisu znali sve detalje oko rampe, a tu edukaciju su trebali proći, za što se trebala pobrinuti Jadrolinija.

- Nikako se ne može reći da članovi posade nisu uopće bili upoznati s rukovanjem pramčanom rampom, jer su mnogi i danima i mjesecima prije nesreće, upravljali istom na ustaljeni način prethodno stečenim iskustvom. Ovdje se radilo o djelomičnom, nepotpunom poznavanju sustava, koje je sa sigurnosnog aspekta opasnije od nepoznavanja. Naime, ljudi će uvijek s oprezom pristupiti nečemu što znaju da ne poznaju, međutim ako rade u uvjerenju da poznaju sustav, njihovi koraci bit će samouvjereni, bez da predmnijevaju prisutnost kakvog rizika po njih i druge. Razumno je sa sigurnošću pretpostaviti da nitko ne bi stajao ispod rampe da je postojala svijest o mogućim opasnostima u takvom položaju, neovisno o tome je li među posadom postojalo saznanje o tome je li rampa osigurana ili nije - kažu u izvješću.

Nisu znali za kočnicu?

Tu je još jedna nevjerojatna činjenica: ručna kočnica na vitlu motora nije bila označena, nikad nije bila korištena niti pregledavana. Kao da nisu znali da ona uopće postoji. A po priručniku proizvođača se treba koristiti svaki put kad se rampa spušta kako bi se ona spuštala polako.

- Ručna pojasna kočnica na vitlu hidromotora pramčane rampe nije bila identificirana, korištena, testirana, niti ima zapisa o njenom održavanju, iako je ona namjenski dizajnirana za osiguravanje rampe, uz mehaničko zabravljivanje... posada koja rukuje hidrauličkim sustavom nije svjesna činjenice da sustav ne posjeduje sposobnost automatskog zaustavljanja rampe po gubljenju radnoga tlaka ukoliko rampa prethodno nije osigurana ili da ručna pojasna kočnica na vitlu hidromotora pramčane rampe izostane s popisa komponenti sustava (zbog čega se posljedično nema informacija o održavanju i testiranju iste) te se ista ne koristi unatoč činjenici da priručnik proizvođača zahtijeva njeno redovito korištenje - stoji u izvješću.

Na istom brodu je rampa pala dva puta prije: u rujnu 2006. i studenom 2012. Agencija nije pronašla dokaz da su ti padovi prijavljeni kako treba, niti da je istražen uzrok.

- Pojedini članovi posade, kao i tehničko osoblje kompanije zaduženo za tehničku podršku i sigurnost nisu bili u spoznaji prošlih incidentnih situacija povezanih s rampama na brodu - piše. 

Nakon što je pala prvi put 2006., stara rampa je zamijenjena ovom novom. Ide još jedan nevjerojatan podatak: nova rampa je nadograđena s još 50 centimetara dugim čelikom, zbog čega je bila nekoliko stotina kilograma teža nego ona koja je uklonjena. No u dokumentaciji koju ima Hrvatski registar brodova, nema izračuna o težini ugrađene rampe, kao niti izračuna opterećenja sustava s obzirom da dodatnu težinu.

NISU ISPLATILI ODŠTETU Sindikalisti: 'Obitelji poginulih pomoraca su tužile Jadroliniju'

- Pojedini dokumenti povezani s tom rampom odobreni su od strane Hrvatskog registra brodova u prosincu 2006. godine, premda među dostupnom dokumentacijom nisu pronađeni izračuni o težini ugrađene rampe, kao niti izračuni opterećenja hidrauličkog sustava obzirom na dodatnu težinu pramčane rampe uzrokovano njezinim produženjem. U izvještaju o pregledu broda „Lastovo“, prethodno potvrđivanju Svjedodžbe o sposobnosti broda za plovidbu, također u prosincu 2006. godine, nalazi se napomena - „izrađena nova pramčana rampa prema odobrenoj dokumentaciji, ista testirana i isprobana u radu zadovoljavajuće.“ - stoji u izvješću.

Uz to, rampom se upravlja u sedam koraka s različitih dijelova broda. Ni za taj proces nema pisanih uputa. Kao jedan od faktora za nesreću navode i užurbanost, odnosno nedostatak vremena koji je potreban da se sve radi po protokolima, kao i nedostatak informacija o tome kad posada odmara.

Navode da u cijelom sustavu upravljanja rampom na brodu, po propisima, nedostaje još jedna osoba. Cijelo vrijeme su ju spuštali s premalo ljudi.

- Agencija je izdala ukupno 15 sigurnosnih preporuka, koje se temelje na analizi i zaključcima završnog izvješća. Jadroliniji ih je upućeno 12, a Hrvatskom registru brodova tri - kaže Vukić.

Sve se tiču uvođenja sustava sigurnosti i edukacije, a u slučaju HRB-a, poboljšanju pregleda brodova. Da je toga bilo prije, tko zna bi li tri mornara skončala pod rampom teškom desetak tona.