Agencija: Zapovjednik sumnjao u sigurnost, ručna kočnica rampe nije bila ni označena

Agencija za istraživanje nesreća u zračnom, pomorskom i željezničkom prometu (AIN) objavila je svoje izvješće o uzrocima tragedije na trajektu 'Lastovo'. 

- Istragom Agencije utvrđeno je kako se nekontrolirani pad rampe dogodio u okolnostima dok se rampa nalazila podignuta u krajnjem gornjem položaju, hidraulički sustav podizanja i spuštanja rampe bio je isključen, a rampa neosigurana mehaničkim sredstvima. Veći broj čimbenika koji su doveli do ove nesreće ima zajedničku poveznicu, a to je da posada nije imala saznanja o stvarnoj tehničkoj izvedbi sustava pramčane rampe niti su im bile dostupne upute za rukovanje pramčanom rampom. Agencija u svojoj istrazi utvrđuje uzrok nesreće i izdaje sigurnosne preporuke i pouke s ciljem njihovog sprječavanja u budućnosti, a ne utvrđuje ničiju kaznenu ili prekršajnu odgovornost. Agencija je izdala ukupno 15 sigurnosnih preporuka, koje se temelje na analizi i zaključcima završnog izvješća. Jadroliniji ih je upućeno 12, a Hrvatskom registru brodova tri. Oni na koje se preporuke odnose, dužni su izvijestiti Agenciju o njihovoj provedbi i implementaciji u roku od tri mjeseca od primitka sigurnosne preporuke. Uputili smo i jednu sigurnosnu pouku koja je namijenjena brodovlasnicima, brodarima, kompanijama, klasifikacijskim društvima i pomorcima. Radi razumijevanja svih okolnosti, željela bih naglasiti da završno izvješće navodi niz čimbenika koji su utjecali na slijed događaja koji je doveo do tragičnog ishoda ove nesreće, te je izvješće potrebno sagledati u cjelini - kaže ravnateljica Agencije, Alana Vukić. 

Tijek događaja pratite iz minute u minutu OVDJE.

U izvješću na 137 stranica nalazi se sve što se dogodilo prije, tijekom i netom nakon nesreće, opisano u detalje. Tako primjerice, o zapovjedniku za kojeg Ministarstvo predlaže prekršajnu prijavu po zapovjednoj odgovornosti, piše da je jedini izrazio zabrinutost oko rampe. 

- Nitko od članova posade, izuzev zapovjednika u određenoj mjeri kako je prethodno pojašnjeno, nije izrazio sumnju da su okolnosti izvršenja pregleda ispod pramčane rampe nedovoljno sigurne, što je prije svega posljedica nepotpunog razumijevanja tehničkih karakteristika rampe, ali moguće i principa ukorijenjenih u radne procedure kompanije po kojima se na zaustavljanje radnih postupaka koji ugrožavaju sigurnost obvezuju isključivo zapovjednik i osobe odgovorne za primjenu pojedinog postupka, što može obeshrabriti ostale članove posade da ukažu na potencijalne opasnosti tijekom rada - pišu u izvješću i naglašavaju da je i to jedan od faktora koji je doprinio nesreći. 

Dakle, niti je članovima posade bilo objašnjeno kako rampa funkcionira, niti način rada u Jadroliniji potiče ljude da sami prijave opasnosti. 

Pitanje ručne kočnice

Gotovo nevjerojatno zvuči i zaključak da iako postoji ručna kočnica, nikad nije bila označena, korištena ili testirana. A rampa nije naznačena kao kritični brdski sustav, iako je trebala biti.

- Ručna pojasna kočnica na vitlu hidromotora pramčane rampe nije bila identificirana, korištena, testirana, niti ima zapisa o njenom održavanju, iako je ona namjenski dizajnirana za osiguravanje rampe, uz mehaničko zabravljivanje. Zbog toga se neoznačavanje rampe kao kritičnog brodskog sustava i nedostatak metodologije po kojoj se takvi sustavi detektiraju smatra kontributivnim čimbenikom ove pomorske nesreće - stoji u izvješću. 

Kao jedan od faktora za nesreću navode i užurbanost, odnosno nedostatak vremena koji je potreban da se sve radi po protokolima. A kako ne postoji ni dovoljno dobro razrađeni sustav upravljanja sigurnošću, pišu da je teško utvrditi koji postupak bi zapovjednik broda trebao poduzeti kad dijeli dužnosti pregleda brtve pramčanog vizira članovima posade.